| T.C. |
MERNİS |
VGF - 70 |
| İÇİŞLERİ BAKANLIĞI |
ÖLÜM FORMU |
Sıra No |
|
| Nüfus ve Vatandaşlık İşleri Genel Müdürlüğü |
|
|
Tescil Yılı |
|
|
|
|
|
|
|
| 1- T.C. Kimlik No |
|
2- Cinsiyeti |
|
3- Kodu |
|
| 4- İlçe Adı |
|
İlçe Kodu |
|
| 5- Köy / Mahalle Adı |
|
| 6- Cilt No |
|
7- Aile Sıra No |
|
8- Birey Sıra No |
|
| 9- Adı |
|
10- Soyadı |
|
|
|
| 11- Baba Adı |
|
12- Ana Adı |
|
|
|
| 13- Doğum Yeri |
|
14- Medeni Hali |
|
15- Kodu |
|
| 16- Doğum Tarihi (Rakam ile) |
|
17- Dini |
|
|
|
| 18- Ölüm Yeri (Yazı ile) |
|
19- Ölüm Yeri Türü |
|
20- Kodu |
|
| 21- Ölüm Tarihi - 22- Saati (Rakam İle) |
|
23- Ölüm Tarihi ( Yazı İle) |
|
| 24- Ölüm Nedeni |
|
25- Kodu |
|
| 26- Sağlık Kuruluşuna Geliş Nedeni |
|
27- Kodu |
|
| 28- Hastalık |
|
29- Kodu |
|
| 30- Ölüm Nedenini Tespit Eden Kurum |
|
31- Kodu |
|
|
|
|
|
|
|
| İKAMETGAH BİLGİLERİ |
|
|
|
|
|
|
| 32- İlçe Adı |
|
33- ilçe Kodu |
|
|
|
| 34- Köy Mahalle Adı |
|
35- Bulvar / Cadde / Sokak |
|
|
|
| 36- Site - Blok |
|
37- Dış Kapı No |
|
38- İç Kapı No |
|
| 39- İkamete Geliş Tarihi |
|
40- Posta Kodu |
|
|
|
| BİLDİRİMDE BULUNAN |
Adresi : |
|
|
|
| Adı |
|
|
|
|
|
| Soyadı |
|
İmza |
|
|
|
| Doğum Tarihi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| GERİ ALINAN NÜFUS CÜZDANININ |
İMHA EDEN MEMURUN |
ONAYLAYAN YETKİLİNİN |
| Tarih |
|
Adı |
|
Adı |
|
| Seri No |
|
Soyadı |
|
Soyadı |
|
| Kayıt Tarihi No |
|
Ünvanı |
|
Ünvanı |
|
| Verildiği Yer |
|
Tarih |
|
Tarih |
|
| |
|
İmza |
|
İmza - Mühür |
|
|
|
|
|
|
|
| BİLDİRİMİN DÜZENLENDİĞİ YER |
|
Kayıt Tarihi |
|
| Kayıt Numarası |
|
|
|
|
|
|
|
| TUTANAĞI DÜZENLEYEN MEMURUN |
ONAYLAYAN YETKİLİNİN |
| Adı |
|
Adı |
|
| Soyadı |
|
Soyadı |
|
| Ünvanı |
|
Ünvanı |
|
| Tarih |
|
Tarih |
|
| İmzası |
|
İmzası -Mühür |
|
|
|
|
|
|
|
| Kayıt Tarihi ve No |
|
|
İşlem Yapan Nüfus Müdürlüğü |
|
|
|
|
|
|
|
| ONAYLAYAN ( VALİ / KAYMAKAM ) |
| Adı |
|
Tarih |
|
| Soyadı |
|
İmza |
|
| Ünvanı |
|
Mühür |
|
|
|
|
|
|
| TESCİL EDEN MEMURUN |
ONAYLAYAN YETKİLİNİN |
| Adı |
|
Adı |
|
| Soyadı |
|
Soyadı |
|
| Ünvanı |
|
Ünvanı |
|
| Tarih |
|
Tarih |
|
| İmza |
|
|
İmza - Mühür |
|
|
|
|
|
|
|
|
| AÇILAMALAR |
)
